【已修改】06消化性溃疡.ppt

1、第一节 胃十二指肠溃疡病gastric and duodenal ulcer2023-3-192胃十二指肠溃疡病 概述 胃十二指肠溃疡是消化系统常见的慢性病，其特点是在胃壁或十二指肠壁上发生一个经久难愈的溃疡，一般十二指肠溃疡比胃溃疡更常见（大约为70%：25%）,也有胃、十二指肠均有溃疡并存称复合溃疡，约占5%，患者多口部有黏膜水肿，邻近黏膜呈放射状均匀纠集。
胃镜检查：胃窦小弯侧有一直径为2cm的溃疡，幽门管水肿、狭窄。
请问：诊断及诊断依据 可发生哪些并发症 该病变的镜下特征是什么？病案分析 溃疡（镜下）：左边为正常的胃粘膜，右边可见一溃疡灶，病灶边缘清楚，底部见坏死组织，炎细胞浸润及动脉破裂出血正常胃胃溃疡（胃镜1）胃溃疡（胃镜2）胃溃疡（胃镜3）。

2、为青壮年，80%发生在于2050岁之间，男女（3-4：1），由于其发生与胃液的消化作用有关，又称“消化性溃疡”。
一、病理变化 二、结局及并发症 三、临床病理联系 四、病因与发病机制胃十二指肠溃疡病2023-3-194 一、病理变化 肉眼：可见一个溃疡。
部位：胃小弯近幽门部，十二指肠球部。
数目：一个，偶尔二个以上。
大小：直Na+等水溶性物质有阻碍其通过的作用 c、再生能力强（脱落后48小时内迅速再生）d、分泌粘液形成一层保护膜，还可中和胃酸。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1922 病史：患者，男,36岁，反复上腹疼痛伴返酸、喛气3年多，曾3次呕血。
近半年上腹饱胀，消化不良。
钡餐检查显示：胃窦小弯侧见一龛影，突出于胃轮廓之外，边缘光滑，龛影。

3、径2厘米以下。
形态：圆或椭圆，边缘整齐，粘膜皱壁以溃疡为中心，呈放射状，深浅不一，深者可达肌层，浅者达粘膜层，底部平坦、清洁，有瘢痕形成，局部有坚实感。
胃十二指肠溃疡病2023-3-195 镜下：溃疡底部由里至外分四层（附：正常）1 渗出层：薄层炎性渗出物（纤维素+白细胞）2 坏死层：坏死的肉芽组织（深红、无结构）3 肉亢进和胃酸增加 以上事实均说明溃疡形成与胃液作用有关。
正常情况下，经常接触胃酸的胃粘膜，不会被比倍其自身高100万酸度的胃液所消化，是因为：胃十二指肠溃疡病2023-3-1921 胃酸在进食后才分泌 进食后可中和，稀释胃酸，胃蛋白酶 胃粘膜有强大的屏障机能：a、粘膜上皮完整，细胞间连接紧密 b、细胞膜富含类脂质，对H+、。

4、芽层：新生的肉芽组织（新生毛细血管+成纤维细胞+炎细胞），靠近坏死层的为幼稚的肉芽组织，靠近健康组织一面的为成熟的肉芽组织纤维（图A、图B）胃十二指肠溃疡病2023-3-196 4、瘢痕层为致密的胶原纤维，其中可见厚壁血管，（因为慢性炎症刺激引起小A内膜增生管壁增厚、变窄、甚至闭塞）此变化对溃疡结果不利，多数小发生狭小局性环境（十二指肠下部、空肠、回肠）很少发生，凡不与胃酸接触的消化道粘膜（空回肠）从不发生“消化性溃疡，当胃空肠吻合术后可以因胃液的消化而形成溃疡。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1920 2、胃酸缺乏者不发生溃疡 3、用组胺或咖啡持续性胃酸分泌溃疡 4、当人体严重烧伤时产生大量组织胺类物质溃疡 5、胃溃疡患者也常有胃液分泌。

5、部供血下降组织营养不良抵抗力下降防碍再生不易愈合，但厚壁血管却可防止血管破裂出血。
胃十二指肠溃疡病2023-3-197 溃疡边缘粘膜上皮常增生，呈息肉状或向下长到粘膜下层，有时溃疡边缘可见粘膜与肌层粘连愈合现象，这主要是由于结缔组织在肌层下增生所致，溃疡底部的神经节细胞及神经纤维常发生变性和断裂等变化（是疼痛的原因之一）炎症学说：胃炎提高了对溃疡形成的敏感性，溃疡病如继发炎症后加重溃疡病变。
胃液的自我消化：胃酸高，胃蛋白酶活性升高“自我消化”（即自己分泌胃酸将自己胃粘膜消化）神经内分泌学说等胃十二指肠溃疡病2023-3-1919溃疡病的病因及发病机理：（一）胃液的消化作用：1、溃疡病常发生在与胃酸接触最多的部位（胃小弯十二指肠球部）；碱。

6、此外，神经纤维暴露、受到刺激也会导致疼痛。
胃十二指肠溃疡病2023-3-198 胃溃疡为什么发生在胃小弯近幽门部？原因可能是：胃小弯部神经末梢较丰富，易受中枢N系统的影响；与幽门腺的分布有关：幽门部或胃窦相当于幽门腺区，幽门腺区粘膜屏障功能较低，粘液保护缺乏易发生溃疡；胃小弯胃粘膜较薄，血管吻合支不完善血管较少 小弯与局部内脏感受器的敏感性。
2、返酸呕吐：胃酸刺激幽门痉挛+胃十二指肠的逆蠕动胃内容物返流，刺激食道粘膜返酸、呕吐、烧心感 胃十二指肠溃疡病2023-3-1918四、病因与发病机理：近百年来，国内外学者对溃疡病的病因和发病机理进行了大量的研究，提出了多种学说，如：机械性损伤学说：发病男女，认为男吃得多，“狼吞虎咽”创伤 慢性。

7、酸性内容物接触时间较长，易被消化。
胃十二指肠溃疡病2023-3-199 溃疡常发生在胃窦与胃体粘膜交界处（胃角）即胃体粘膜附近的碱性窦部粘膜区。
这个交界限线，随年龄和胃炎病变的扩展而向上移动。
十二指肠溃疡壁的形态与胃溃疡相似 部位多发生在十二指肠起始部（球部）的前壁或后壁 大小溃疡较小，直径小于1厘米，较易愈合，但可引起则；边缘隆起、较硬；粘膜皱襞可消失，不呈放射状；底部不平，常有出血，坏死。
（附图）胃十二指肠溃疡病2023-3-1917三、临床病理联系 1、周期性上腹部疼痛（为主）病变区肌张力改变和肌肉痉挛蠕动增强所致 胃酸刺激溃疡底部暴露的神经末梢交感中枢，此外神经节细胞变性，神经纤维断裂疼痛 溃疡及其周围组织的充血、水肿和炎症增高。

8、显著的纤维组织增生。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1910二、结局及并发症 溃疡中的一对矛盾决定其预后，即组织消化破坏-与组织修复抗消化-。
如果，则溃疡愈合：1、痊愈溃疡经过适当治疗以后，溃疡形成瘢痕而愈合。
但该处无腺体结缔组织,只有一层单层柱状上皮，局部抗酸力弱，有可能再发。
浅表的、早期的溃疡可以“自愈”或“治愈”，因发达国家胃溃疡癌变机会较多，十二指肠溃疡不易发生癌变（十二指肠易穿孔）。
癌变多发生于中年以上的长期溃疡病患者。
癌变原因可能是：溃疡受胃液侵蚀、刺激，组织破坏再生增生，异型性细胞“转化”，受到刺激后癌变 胃十二指肠溃疡病2023-3-1916 胃溃疡癌变后，溃疡扩大，直径达2.5厘米以上，常见腺癌浸润胃壁各层溃疡形状不规。

9、表浅粘膜可完全再生。
往往有的病人症状消失多年而后并发胃癌。
有的人可以无症状，一开始就是突然穿孔。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1911 如果，溃疡继续发展加深，出现各种并发症：1、幽门狭窄（幽门梗阻）：3%左右 原因：幽门部或十二指肠球部溃疡，反复发作大量纤维增生（经过愈久、瘢痕越多）瘢痕收缩幽门狭窄；炎症刺激幽门部粘膜可引起穿孔，伴有剧痛，大出血或继发感染 急性穿孔：胃、十二指肠内容物进入腹腔，刺激腹膜，引起弥漫性腹膜炎，可并发休克。
此种情况危害大，需及早抢救。
慢性穿孔由于溃疡进展缓慢，穿孔处前壁已与周围组织(脾、胰、肝、结肠、网膜发生粘连，所以穿孔后只引起局限性腹膜炎。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1915 4、癌变：占1%1.5%。

10、充血+括约肌痉挛幽门梗阻。
这种梗阻，经内科治疗（水肿消退、痉挛解除）即缓解。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1912 结局：长期严重的不全梗阻胃内容物通过困难胃扩张、胃壁肥厚。
梗阻症状：呕吐频繁水电解质紊乱、营养不良；完全梗阻触、摇胃部可有振水音，胃蠕动波可见。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1913 2、出血（10%25%：根据溃疡处受腐蚀血管的大小，临床可有不同症状：小血管、毛细血管破裂出血量少，无症状，肉眼看不到，大便潜血（+），稍大的血管破坏大出血：呕出咖啡色内容物，解出的为柏油样大便；症状：心慌、烦躁不安出血性休克，要迅速止血，否则危及生命。
胃十二指肠溃疡病2023-3-1914 3、穿孔：占3%13%在诱发因素作用下，溃疡发展。